普外科接了一个脑血管畸形的患者.
必须做手术纠正.
这是一个普外和心外的联合手术.
因为黄小鱼在云山医大的时候做过类似的手术,所以吴主任直接将他请了过来.
“黄医生啊,脑部手术还是你在行啊,所以这台手术还是你来主刀!”
“我和何晶给你助手!”
吴主任在电话里不客气的说道.
没有办法,黄小鱼和何晶只能前往普外.
他嘱咐护士给患者又做了一次全身检查,确认没有其他特别是心脏方面病变以后才开始进行手术前的准备工作.
脑血管畸形是胚胎早期阶段的先天性血管发育异常,根据其形态的不同可分为5类,即动静脉畸形,静脉血管瘤,静脉“零三七”
曲张,毛细血管扩张症和海绵状血管瘤.
在脑血管畸形中以动静脉畸形最为常见.
脑血管畸形又称脑血管瘤,脑动静脉血管畸形.
它不是真正的肿瘤,但习惯上常把它包括在颅内肿瘤内,占1.
5%%.
脑动静脉血管畸形手术目的是防止再出血,解除癫痫,治疗或改善神经系统功能障碍.
由于有多发的可能,术前应作全脑血管造影或双侧颈动脉造影,或按:畸形血管部位推测,加作椎动脉造影.
典型的脑动静脉畸形包括供应动脉,畸形灶及引流静脉三部分.
通过造影应查清供应动脉来源及引流静脉走向,畸形灶的部位及范围,有无血肿等合并症,以及病人有无它处畸形等,才能制订出完善的手术计划,也是手术成功的关键.
对于复杂的动静脉畸形,为了对付术中大出血,备血要充足较大的脑动静脉畸形应备血150,止血的器械及药物亦需齐全,可备两套吸引器.
术前做好两处静脉输液,备好动脉输血器械.
按:全麻术前给药.
手术应在可以造影的手术台上进行,以便必要时术中造影.
这台手术按照事先商定好的进行,黄小鱼为主刀医生,何晶和吴主任做助手.
患者为复杂的脑动静脉畸形,手术在全麻下进行.
在开颅时用气管内插管,对于复杂而困难的脑动静脉畸形可以在开始显露畸形血管时即予降压,并在整个手术主要过程中使收缩压稳定在10
对于颈动脉及其分支主干为脑动静脉畸形供手术,术中欲控制颈动脉血液供应时,取仰卧位,头部转向健侧.
麻醉后,在甲状软骨平面,沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口.
切开颈阔肌,向外拉开肌,切开颈动脉鞘,,分离出颈内动脉,用胶皮圈绕过,但暂不阻断其血流.
切口塞入干纱布保,备术中必要时暂时控制出血.
病人侧卧,作额顶部大马蹄形切口,前方应能显露中央前回,并把整个病灶包括在手术视野中,切口中线在矢状线上,以便显露大脑半球纵裂.
按:头皮颅骨瓣开颅常规处理,但要注意以下几点
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:头皮,颅骨出血常较多,有时像脑膜瘤,故头皮要分段切开,认真止血头皮和骨瓣可分别翻开.
如前中央回的粗大血管与硬脑膜明显粘连,不要勉强掀开,可以留下小块硬脑膜.
如掀开骨瓣时已经撕破血管,可用小块肌肉或明胶海绵压迫,并缝合于硬脑膜上,不可结扎血管,否则术后可发生偏瘫或癫痫.
头皮骨瓣形成后,将骨窗边缘出血处涂以骨蜡,渗血的静脉及蛛网膜粒用脑棉覆盖,可止血和预防气栓形成.
单凭解剖位置来确定运动区还不够准确,可用电刺激器来鉴定.
主要供血动脉直径比正常动脉粗,血管壁比畸形血管壁略厚,血管内主要系动脉血,符合造影片上的定位,可根据以上条件来确定.
但有时由于动,静脉血相混,血管壁本身也具缺陷,无法确定时,可用小镊子或动脉瘤夹夹住血管,观察片刻.
如系动脉,其远端将变为蓝色静脉血反之,如系静脉,则无此改变.
确定动静脉畸形在大脑皮层的范围及供血动脉后,用银夹夹住或丝线结扎供血动脉,但应保留供应前中央回区域的血管如主要供血动脉来自大脑中动脉,可先把侧裂小心分开,显露大脑中动脉,上血管夹暂时控制血运68分钟,迅速分出其供应血管瘤的分支,上银夹后切断,然后放开…小血管夹.
总之,应尽量把主要供血动脉结扎,而且越靠近血管瘤越好.
此时,应可见到血管瘤变小及血管瘪缩,如未瘪缩,应考虑深部尚有主要供血动脉,分离时应注意显露并予处理.
在紧贴血管瘤的周围,电凝及切开皮层34已上银夹的动脉应予切断.
用脑压板深部要用带灯脑压板或冷光源及吸引器在直视下小心地分离边吸引,但绝不能盲目乱掏,以免引起汹涌出血.
遇到较大血管,常用动脉瘤针带线作双重结扎后切断.
也可双侧上银夹后在中间电凝并切断,但银夹必须比血管的直径长,如无大型银夹,可用脑动脉瘤夹.
再逐步把畸形灶分离翻转,找到深部主要供血血管,牢固结扎后切断,即可摘除脑动静脉畸形灶.
血管瘤取出后,将活动性出血点用双极电凝或银夹止血.
然后放入一团带线的湿脑棉,用吸引5.
5吸引,使脑与瘤腔壁附着,待几分钟后,细心,缓慢地将脑棉掀起,渗血处耐心细致地用双极电凝分别止血.
如此反复处理,出血即会停止.
关颅前把生理盐水充满瘤腔,并再次观察有无渗血如有,则继续处理,直至放在瘤腔内的生理盐水保持澄清,并在撤去降压药复压后或压迫颈静脉仍不出血为止
紧密缝合硬膜脑,颅骨窗缘硬脑膜悬吊缝合.
颅骨窗内硬脑膜过分松弛过,可作一硬脑膜悬吊线,从颅骨瓣相应部位钻一小孔,将悬吊线引至颅骨外,与骨膜缝合结扎,以尽量消灭硬脑膜外间隙,减少术后血肿形成的机会.
硬脑膜下和硬脑膜外各放一引流管并另作切口引出.
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